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2017年2月12日 (日)

NHKスペシャル 「うつ病治療 常識が変わる」への感想(5)

 さて、前回に続く連載を、一気に第5回である。

 (そう簡単なことでは、番組後半の認知行動療法の話題に到達しないのが、この連載の最大の持ち味である^^;)

 今回のNHKスペシャル、「最近はうつ病の診断もいろいろな種類に分化してきた」とまで解説しながら、ついに新型うつ病としてこの数年喧伝されてきた「非定型うつ病」については、この診断名そのものは一度だけ画面表示されナレーションに流れただけで、わずか2秒で済まされ、スタジオの参加者も言及しなかった(この部分、第2版で改訂)。

 まさにこの点もこの番組のひとつの快挙であると私は考えている。

 (ひとつの逆説として述べているのであり、決して皮肉ではない

 双極性II型単極型うつ病診断と投薬の違いについて番組でここまで詳しく紹介したことの方が、はるかに優先事項だったともいえる。

 「双極性II型」については、日本においても、後述の「非定型うつ病」よりは、はるかに投薬のしかた(標準処方)が確立していることも大きいだろう。

 つまり、誤診の影響がはなはだしいことが医師の共通理解にすでになっているべき緊急性の高さがある。

 しかし、私はそれよりも以下の点を指摘したい。

*****

 

 実は、「非定型うつ病」についての診断基準は、DSMーIIIの段階から、1994年にDSM-IVに改訂される段階で大改訂され、非常に具体的に定義されるようになりました。

 非定型うつ病について解説されたサイトの少なからぬ部分では、

「1994年に診断基準が確立された

 と書かれています。

 私はこれはたいへん誤解を招きやすいところがあります。

 なぜなら、DSM-III(アメリカ精神医学会診断基準 第3版)の段階(1994年以前)でも、「非定型うつ病」という診断名は存在したからです。

 手元の「DSM-III日本語版」の方から引用します:

****

       ●非定型うつ病 Atypicai Depression

 これは抑うつ症状を持つ患者で、「大感情障害」または「その他の特異的感情障害」、あるいは「適応障害」と診断することができないものに対する残遺カテゴリーである。例としては以下のものがあげられる:

(以下略)

****

 DSMという診断基準は、うつ病に限らず、すべてのジャンルで、いろいろと具体的に定義できる診断名と診断基準を掲げていった後で、最後に「これらの診断基準に十分あてはまらない場合」のための「残遺カテゴリー」を設置する、という構造を持っている。

 つまり、DSM-IIIまでに関しては、「非定型うつ病」とは、まさに"atypical"=「典型的ではない」うつ状態という意味でしかなかったのである。

 ところが、1994年のDSMの改訂において突如、「非定型うつ病」は、それ自体厳密で具体的な診断基準をもつ、独立した積極的な診断カテゴリーへと、急変してしまったのです。

 

 これは、「以前は曖昧だった診断基準が具体的に定義された」なんていうものではないというべきです。、

 DSM-IIIの段階とDSM-IVになってからでは、同じ「非定型うつ病」という病名でも、かなりの程度、別のタイプのうつ状態を指す名称になった、という方が適切といいたくなるくらいなのですね。

 (実はこのようなことになったのにも、わけがあります。DSM-IVで細かく定義された意味での病態については、すでにかなり以前から、専門家の間では「非定型うつ病」の名のもとに議論されていたという「歴史的経緯」があるのです)

 そもそもこのことを、いくら一般の人向けの「わかりやすい」解説だとはいえ、まるで、時代の変化によって「新種の」うつ病が新たに「発見」され、蔓延するようになったみたいに解説する(これではインフルエンザウィルスの新種発見みたいである)のは、それこそ医師以外の非専門家をナメています(^^;)。 そこまでいわなくても、新たな誤解の火種をまく危険がある、とは申し上げていいでしょう。

 実は、DSM-IVにおける「非定型うつ病」にあたる病態は、「昔から存在していた」というのが適切であろう。

 そして、はっきり言いたい。

 少なくとも、具体的な診断基準を細やかに決めるなら、もはや「非定型」なんていう名称ではなく、新しい具体的な診断名ぐらいはつけるべきである!!

 「境界性人格障害」という名称が、本来「精神病と神経症の中間状態」を指すものだったのに、過剰に濫用されるようになった歴史をまた繰り返したいのか!!

*****

 更に思うこと。

 今回のNHKスペシャルは、「そうか、最近は、うつ病もいろいろ診断や治療法が多様化しているんだな」という印象を視聴者に残すだけに留まるだけでよしとしていない企画だと思います。

 控えめに言っても、番組企画当初の意図を、取材を進める中で越えて行ってしまい、その結果、ありがちなこの種の番組のパターンを超えたところまで行ってしまった番組と理解するほうがいいと思います。

 実際、予想もしない内容に「いつの間にか進化した」ゆえの構成上の歪みと、番組スタッフと、スタジオ出演のうつ病学会会長、野村医師の見解が少し違い、両者のせめぎあい(あるいは番組スタッフの間のせめぎあい)まで、注意深くこの番組を観ていると、透けて見えるあたりこそ、この番組を観る際の面白さであり、そして残念なまでの不完全さなのです。

 【第4版で追加】このような、番組が思わずさらした不整合の具体例は、この記事で書きました!!

*****

 私がこの記事で、DSM-IV以降の「非定型うつ病」の診断基準や治療法を具体的に引用することをなかなか始めないのも、実は意図的なんです。この番組の真にすばらしい面を皆様と再度確認したいからです。

 つまり、

1.うつ病の診断と治療においては、医者の側に的確な診断能力が現状では意外なまでに不足している。

2.その原因としては、初回の投薬時からあまりにたくさんの薬を同時処方したり、患者さんが不調を訴えると、どんどに薬を増加させるために、もはや患者さんの症状のどこまでがうつ症状自体の表れで、どの薬が副作用を起こしているのかすら、名医ですらすぐには判断不能な状況が蔓延している。

   downwardleft

 そうした状況で、「非定型うつ病」を今さら紹介しても、その非定型うつ病の診断そのものが的確になされている可能性もまた低いのだから、 何を今さら!! .

.......ということになる。

 これこそ、この番組の重要な隠れメッセージなのである!!

(第6回へ続く) 

*****

 以下は、番外のコラムです。(第3版で表現を大改訂しました)

Nhksp5a ↑ あの.....開業臨床心理士(あ、しまった。「私設心理臨床の」臨床心理士といわないと....)だったらある意味でこういう発言もあたっていますけど、これから開業しようという精神神経科や心療内科のお医者さんには考えていただきたくない発想です(^^;)

 なるほど、院外処方箋で投薬は済ませられるというのは理解できます。でも、いろんな身体の病気の結果として欝状態になることは決して珍しくないので、CTやMRI、超音波診断の装置、血圧計、尿検査設備・心電図、脳波、血液検査の設備、睡眠時無呼吸症候群(SAS)との鑑別診断のための小型睡眠時呼吸脈拍血圧測定器という設備投資は、そのお医者さんに経済的余力があれば可能です。

(患者の皆様、そういう検査のための追加料金を払うぶんには、誤診で薬代がむやみに増える場合に比べれば、結局のところ経済的かもしれない)

 もっとも、良心的な開業クリニックに、こうした設備がないところも現実には少なくありません。そのための設備やスタッフを雇うだけでも経営が成り立たない開業クリニックも少なくないと思います。

 開業クリニックに関しては、

「古い貸しビルの限られたフロアで開業し、広告とかはあまり出していないのに、なぜが口コミで患者さんが多い病院の中にこそ、名医がいる」

という逆説がちまたでよく言われるくらいなんです。

 そして、そうした設備のない開業クリニックでも、問診の段階でこうした「身体病の可能性」を前もって確認してくれていて、少しでも疑問があれば(何回も診察するうちに疑問が出てくれば)、積極的に別の総合病院に精密検査を依頼して検査をする手続きを取ってくれます。

 実はそのクリニックのお医者さん自身は何も儲からず、むしろ手続きの手間を増やしているだけなので、その点に関してはむしろ良心的なお医者さんだといえます。

(第6回につづく)

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     日本フォーカシング協会の年に一度の「集い」のために小樽に向かい、戻ってくる過程で、他の参加者が想像だに及ばないルートで旅した時の写真のみです。かなり私の鉄ちゃん根性むき出しです。  表紙写真は、私が気に入った、弘前での夕暮れの岩木山にしました。

神有月の出雲路2006

  • 20061122150014_1
     11月の勤労感謝の日の連休に、日本フォーカシング協会の「フォーカサーの集い」のために島根県の松江に旅した時の旅行記です。https://focusing.jp/  
    ご存じの方は多いでしょうが、出雲の国には日本全国の神様が11月に全員集合することになってまして、「神無月」と呼ばれるわけですが、島根でだけは、「神有月」ということになります。(後日記:「神無月」は10月でしたよね(^^;A ........旧暦なら11/23前後は10月でせう....ということでお許しを.....)  
    ちょうど紅葉の時期と見事に重なり、車窓も徒歩もひたすら紅葉の山づくしでした。このページの写真は、島根の足立美術館の紅葉の最盛期です。

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