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2017年2月11日 (土)

NHKスペシャル 「うつ病治療 常識が変わる」への感想(2)

 NHKスペシャルのうつについての番組についての感想、前回の続きです。

 番組上での構成の上では前回ご紹介した部分の直接の続きではなく、更に少し後の部分で言及される内容なのだが、重要な問題でもあるので、早めに取り上げたい問題がある。

 それは、双極性障害(躁うつ病)と、単極性うつ病では、薬の処方が全く異なるということである。

 番組の中でも、何名かの患者さんに関して取り上げていたとおり、この点での誤診→薬の処方の見当違いは、日本の精神医療の現場では、現在も非常にありふれたことなのである。

 これはなぜか? それは、たいていの患者さんは、うつ状態の時に受診なさるからである(当然のことですが)。

 双極性障害の中でも、典型例、つまり周期的に強い躁状態になる人については、周囲の一般の人も、それをうつ状態からの回復と誤解することは意外と少ない。

 番組ではこの点までははっきり描きだれていなかったので補足すると、周囲の一般の人も、その「不自然な元気のよさ」に漠然と違和感を感じることが多い。

 具体的に指標をいうと、

1.周囲の人は「元気になった、よかったよかった」と最初の頃は感じていたとしても、さほど立たないうちに、その人のノリにあわせていると、「妙に疲れる」と感じるようになる。

2.(これは番組の中でも映像で紹介されていましたが)その人と対話しようとすると、会話の途中で割り込む由がないくらいに、強引なまでにせっかちに一方的に話し続けようとする(ただし、そうした傾向は、以前の普段のその人にはあまり見られなかった場合)

である。

 一般の人でも、こうした「躁状態」が、例えば基本的にはうつ状態の人が、周囲に心配をかけまいとして「元気そうに振舞う」場合とは区別でき、似て非なる、独特の「不自然さ」があることに気づけるようになることはさほど難しくはない。  ご本人も、そうした「不自然なまでのルンルン状態(人によってはムカムカ状態)」について、あとから振り返ってならば気がつけ、自覚できる場合も、実は結構見られる。

*****

 ところが、双極性障害には、大きく分けると実は二通りあるのである。

目に見えて顕著で、周囲の人を巻き込み、社会活動の面でも様々なトラブルが生じかねない域の、顕著な躁状態と、重いうつ状態を反復するという形で大きな躁鬱のうねりを周期的に繰り返すタイプ....「双極性I型

●いい時でも、せいぜい軽い躁状態、場合によっては躁でも欝でもなく、まさに欝病からいい形で回復したかに、ご本人も家族や友人にも特に違和感なく感じられてしまう状態と、うつ状態を、周期的に繰り返すタイプ......「双極性II型

 実は、今回の番組で取り上げられていたのは、この中の後者のタイプ(II型)の患者さんである。

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 そして、現在では、実はこの双極性「II型」と診断するのが適切なケースの方が、実は「I型」よりもかなり多い可能性があるように思われる。

 

 【以下、第2版で増補-1】

 番組では述べられていなかったが、私が開業カウンセリングの現場でクライエントさんから通院・服薬歴をうかがった経験からすると、実は、この「双極II型」の人の中に、調子が上向いた時に、軽欝ですらなく、ほんとうに「通常の状態」ぐらいまで回復したかに見えるというサイクルをお持ちの方も多い。特に、うつ状態のときに通院を開始し、しばらく立つと調子が良くなった気がしたので、服薬も通院(入院)も自分の判断でやめてしまい、しばらくたつとまた欝状態になったので、今度は他の病院を訪れるということを、1年ないし数ヶ月の間に2回以上繰り返された皆様は、実は「隠れ双極性II型」なのに、病院をどんどん変えていくので医師にも気づかれにくくなっている場合が少なくないと思われる。

 医者の方が初診の段階で過去の症状の変遷と服薬歴を丁寧に問診する習慣があればある程度までは防止できる可能性もあるが、この際、他の病院で受診再開されたりセカンドオピニオンを求めに行かれる場合は、ご自身で、前もって症状の変遷と当薬歴を時系列的に具体的にリストにして紙に書いて持参し、医師に読んでいただだくという形の自己防衛策をお取りになることをお勧めしたいくらいである(そうやって、せっかく書いてきた診断→当薬歴をその場でぞんざいにしか扱わないお医者さんは「論外」、お代えになった方がいいかもしれない。

【以上 第2版増補-1 終わり】

*****

 更にいうと、この中の双極性II型の方は、相当に経験がある精神科医ですすぐには気づきにくいのである。つまりある程度長い経過をみて、はじめて判明することが少なくない。

 現在の日本の精神医療の現実では、一日の通院患者を、精神科医ひとりあたり50名以上抱えておりというのはごく普通なので、初診の際にすら、20分以上患者さんや家族の方から、それまでの経過をじっくりとの聴く時間が取れない場合が、恐らく過半数である。

 もちろん、技量の優れたお医者さんだと、そうした限られた時間の中で、双極性I型かII型か、あるいは単極性の欝病なのか識別するための効果的な問診をコンパクトで効果的な形で初診でおできになることは少なくない(ただし、そうしたお医者さんにめぐり合える確率が50%あるかどうか、現状では疑問である)。

 そして、そうした対応に習熟したお医者さんですら、こうした職人芸だけでは短期間で鑑別できないことも少なくないくらいに、一般的に言って、鑑別診断は実際難しいのである。

 番組の中でも紹介されたが、日本ではなくて、アメリカにおいての統計でも、この「双極性II型」を通常のうつ病と誤診する率は37%とたいへん高い数値を示している。

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 私個人も、日本でも、特にこの1,2年ほどの間に、こうした誤診と投薬処方の間違いの問題が、精神科医の間で大きな話題になり始めているとはきいている。

 その理由のひとつは、番組の中でも指摘されていたように、患者さんが医師の前で短時間の間に示す態度というのは、立場上の上下関係にあるため、「お医者さんに気に入られたい」という当然の思いから本音そのままではないことが多いということもある。

 何しろ、番組で紹介されていた例ですら、臨床心理士やPSW(精神保健福祉士)など、様々な専門性を持ったスタッフがチームとして連携できる体制を十分に持った病院で、更に、通院のうつ病の患者さんたち同士のクループ活動(デイ・ケア)も院内で催している病院でもあり、そのデイ・ケアのスタッフとして立ち会っていたPSWの人が、その「うつ病のためのクループ活動の中での」患者さんのやる気まんまんのふるまいそのものに違和感を感じて、お医者さんに報告したることで、かろうじて、やっとのことで(単なるうつ病から)双極性II型への診断の変更のきっかけになったという例である。それくらい、的確な診断は難しくてたいへんだということになる。

 番組の内容からは踏み出すが、私が思うに、臨床心理士やPSWやケースワーカー、保健士、看護士、デイケアスタッフなとを単にそろえているだけで安心とはいかない。実は、そうした様々なスタッフが、ひとつのチームとして十分に機能するまで練り上げられていない病院も、現段階では過半数の可能性が十分にある!!

 .......ここまで指摘してもこのブログに苦情が入ることは恐らくないと断言できるくらいに、医師を含む現場専門家の間ですら知れわたっていることであろう。もしこのブログをお読みの欝の患者さんで、そうした多角的な病院のアプローチが役立っているという実感をお感じの皆様は、幸いにして、(かなり控えめにいって)いい方の3分の1の病院にめぐり合えたということであろう。

 私の知る限り、例えば病院臨床の現場で働く臨床心理士の皆様のなかにも、自分が「まるでカウンセリングも受けたいという患者さんのニーズにこたえるためだけに」雇われているみたいで、(つまり、自分のところに「まわされて」来る患者さんは、いわば、ホテルにおけるマッサージ師のサービスのような存在に過ぎす、病院の経営的見地からの「接客業的」な追加料金が必要な「特別オプショナルサービス要員のように本音では感じていて、、お医者さんに専門性を持った「チームの一員」として認められているとは感じていない方は少なくないと思う。

 もっぱら心理テストや心理検査のためのスタッフとして雇われている臨床心理士の方も、「現実には、精神科医の先生の多くが、診断や治療の上でそうしたテストや検査の結果を、ほとんどあてにしていない」のが普通ということをお感じになっておられると思う。ロールシャハ検査などの「へヴィーな」検査は、ひとつ間違うと、患者さんに大きなストレスを与え、病状を悪化すらさせる危険ももあるといったマイナス面も考慮して、個別かつ慎重に、検査を実施するかどうかそのものを判断すべきというのは、もはや専門家の間の常識だろう。

 もっとも、発達障害や知的障害、児童臨床や、老人認知症に力を入れている病院では、心理検査を大事にし、有効活用している病院も比較的多いかと思えます。なぜなら、こうした領域だと、心理検査が役立つことが実際に多いからです(^^)。一般にあまり知られていないかもしれませんが、殊に神経症や統合失調症、欝病などの診断に、心理検査は必要ないと感じている精神科医が大多数です。そしてそれは、お医者さんの側の認識不足などでは決してなく、「患者さんに負担をかけ、治療に悪影響を与えるリスクを天秤にかけると、手間がかかる割には診断や治療には役立たない」というのが、本当に臨床現場で有能なお医者さんのかなりの部分の本音であり、それは現場臨床的に見てかなりの程度真実でもっともであると私も感じています。 例えば、

●kyupinの日記(精神科医のブログ)

の中の「臨床心理士」というカテゴリーでkyupinさんがお書きの一連の記事の内容、熟読していくと、臨床心理士の私にですら十分共感したくなる一面があります(^^) ただ、kyupinさんが

>このように、心理療法士と僕のように薬物療法を重視した精神科医は、かなり住んでいる世界が違うのである。

とまでお諦めにならないで欲しいなあ.....と私は感じています(^^)。

*****

 話題がかなり、病院臨床に携わる臨床心理士の役割を多くのお医者さんはどのように見ているかの現実の方向に脱線しましたので、そろそろ本題に戻りたいと思います。

 実は、双極性気分障害全般において、その人の欝状態がひどくなった時期には、単極性のうつ病と同じような、いわゆる「抗うつ剤」(三環系、四環系、SSRI)が処方されることもあります。

 しかし、現在の精神科薬物療法においては、双極性障害の場合、躁うつの周期的な変化がどの状態にあろうと一貫して処方され続けるベーシックな薬は、「気分安定薬」と分類される薬物なんですね。「感情(気分)調整剤」「気分スタピライザー」などどいう言い方もなされます。

 具体的に言いますと、日本で認可されている薬の中では、リーマス(=リオマチール)、デパケン(=バレリン =ハイセレニン、いわゆるジェネリック(後発薬)まで含めると、エスタブル、セレブをはじめとしていくつかの商品名があります)、テグレトール(=テレスミン、レキシン)という、基本的にはたった3種類の薬のみが、今のところ「気分安定剤」グループです。

 恐らく一番の多数派は今ではデパケンでしょう。 リーマスは、有効血中濃度を一定水準に維持するための定期的な血液検査が並行してなされているのが望ましく(デパケンでももこの測定を行なう病院もありますが)、デクレトールは、薬があう人とそうでない人の個人差が大きいとのことですし。

 この「気分安定薬」は、単にうつ状態を持ち上げようとしたり、躁状態を緩和させるだけではなく、躁鬱の周期的な波の振幅そのものを、まるでうねうねした曲線線を両側から引っ張って中庸のまっすぐに近づけようとするかのような薬、つまり、躁鬱の波全体を沈静するような働きがあります。

**** 

 ところがそもそもこの「気分安定薬」という分類名そのものが、一般の皆様や、数年以上前に精神科の薬について学んだっきりの、かなりの部分の臨床心理士にとってすら、誤解を招きやすいところがあります。

 まずは、「精神安定剤(トランキライザー)」という、実は現在の薬品分類では正式にはもはや使用されていない分類と誤解されやすくなる。

 かつて「メジャー・トランキライザー」と分類された薬は、統合失調症傾向がある患者さんに処方されても、躁うつ病やうつ病の患者さんに処方されるケースは例外的でした。この種の薬は現在「抗精神病薬」と分類されています。

 同様に、「マイナー・トランキライザー」と分類された薬は、もっぱら「神経症圏」の患者さんに処方されるものでした。実は「神経症圏」のうつ状態にも処方されることが現在でも少なくないので、話が更にややこしくなるのですが、この種の薬は、現在「抗不安薬」という名前で呼ばれています。

 ところが更に、「気分安定薬(調整剤)」という名称を、「抗不安薬」の別の言い方であると、一般の人が誤解しても、そうした皆様を責められないではありませんか!

(↑一家に一冊最新版を!!)

*****

 実は、単極性うつ病、ないし双極性感情障害のどちらの場合にも、補助的に「抗不安薬」(、あるいは「その他の抗うつ薬」に分類されるデジレル=レスリン=アンデプレ笠陽一郎氏によれば「抗焦燥剤」。多くの医師はうつ状態の人の眠剤代わりに、他の抗うつ剤の補助という形で処方される))が同時に処方されることはごくありふれています。そして、それが実際に効果的という患者さんもたくさんいます(処方が不適切な場合も少なくないようですが)。

 より具体的には、例えば双極性II型が適切な診断の患者さんに、デパケン(気分安定薬)とデパス(抗不安薬)の二種類が処方されていることは、ごくありふれて見られ、そうした投薬が治療の上で実際に効果的という患者さんはかなりの数にのぼるかと思います。

 同様にして、単極性うつ病が的確な診断の患者さんに、パキシル(SSRI)とデパス(抗不安薬)が処方されていることはありふれていますし、その処方に効果を実感している患者さんもたくさんいるはずです。

 (なお、デジレル(=レスリン)とパキシルはやや効果を打ち消しあう面があり、デジレルとジェイゾロフト(=サートラリン)の組み合わせの方が、朝の目覚めのすっきりさとそれ以降の穏やかさが見事なブレンドになる場合も少なくないようです。特に女性)。

 ところが、本当は双極性II型の診断がふさわしい人が、当初単なるうつ病と診断されるリスクはある程度止むお得ないことは、すでに述べたとおりです。恐らく本当は単極性うつ病と診断されるべきなのに双極性II型と「誤診」されるという逆のケースの方はそんなに多くないと思いますので、問題は、双極性II型のはずなのに単極性うつ病と「誤診」され、更に、通常の抗うつ薬が(うつ状態のひどい時の補助程度ではなく)ベーシックな主剤として処方され続けた経歴はあっても、気分安定薬をベーシックな主剤としては全く処方さた経歴のない患者さんの場合です。

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 今回のNHKスペシャルの一番画期的なところは、こうした誤診→薬剤の誤処方が実際になされるとうなるのかという典型的な実例について幾例も取材し、更に、的確な図版も用いて、実に説得力ある形でレポートしたことにあるのではないかと私は感じています。

 結果は、時がたつにつれて、うつ状態が長引き、軽い躁状態でいられる期間が短くなるばかりか、欝の時期に入る度に、一層欝状態がひどくなるという悪循環がどんどん進行していくのです。

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 【以下、第2版で増補-2】  特にパキシルの場合、最初に服薬してからかなり長期間,、躁状態に転じる危険が他のSSRIよりも高いといわれています。これは双極性のみならず単極性のうつ病の場合でも診られる傾向です。 この番組の中でもさりげなく付言されていましたが、むしろパキシル投与が引き金となる形で「双極性障害II」が発症してしまう危険すらあるようです。

【以上 第2版増補-2 終わり】

*****

 これと類似したケースを、「メンタルクリニック.net」の猫山司医師は、

● 「双極性障害(躁うつ病)の診断と治療 ―典型的な治療失敗例(疑)を通じて―」

と題する10回以上の長期連載記事で詳しく解説しておられます。

 開業カウンセラーである私自身、久留米で開業してから以降に限定しても、おふたりほど、まさにこうした疑いがあるクライエントさんに実際お会いしました。

 そのうち一件については、新たに紹介する病院に向けて、これまで、欝が軽快したと感じるたびに医療を中断し、再び欝になったら別の病院を受診するということを繰り返していた、それまでの数年におよぶ長大な治療暦を、各病院における具体的投薬も列挙して(結局、「気分調整薬」を処方されたことは一度もない!!)、かなり長い紹介状を、クライエントさんの同意のもとに共同で作成しました。

(もちろん、双極II型と診断するかどうかはお医者様にお任せすることを、丁重にしたためました)。

 私は、こうしたことまでなら、臨床心理士が医療に向けて情報提供しても僭越ではないと確信しています。

(第3回に続く)

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    ちょうど紅葉の時期と見事に重なり、車窓も徒歩もひたすら紅葉の山づくしでした。このページの写真は、島根の足立美術館の紅葉の最盛期です。

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